为加强医疗保障基金监督管理，推进医疗保障信用体系建设，规范医疗保障信用管理工作，促进医疗保障领域行业自律，构建良好的诚信环境。自治区医保局于2022年6月将我市列为全区医保基金信用评价体系建设试点城市。我市积极响应试点工作并以目标为导向，扎实推进医保基金监管信用体系建设工作。目前，拉萨市医保基金监管信用评价管理“1+8”制度体系已搭建完成。

《拉萨市医疗保障信用管理暂行办法》由市政府办公室下发，8个信用主体《实施细则》由领导小组名义下发。于2024年1月1日起实施，试行2年。

一、组织实施

一是成立领导小组。试点工作得到了市委、市政府领导高度重视，将其列为市政府深化改革重点工作任务之一, 作为年度督办事项，并成立以市委常委、副市长为组长，市政府副秘书长和市医保局党组书记为副组长，发改、公安、财政、人社、卫健、市场监管、民政和医保8部门为成员单位的市级层面领导小组。

二是制定实施方案。为全面推进拉萨市医疗保障基金监管信用体系建设试点工作，2022年6月我局印发《拉萨市医疗保障基金监管信用体系实施方案》，方案明确了试点总体要求、组织保障、工作目标、工作思路、工作内容和工作步骤，确保按照自治区医保局的要求完成医疗保障基金监管试点的各项工作。

三是安排专项资金，引入第三方专业机构。安排医保基金监管信用体系建设专项资金，用于拉萨市医疗保障基金监管信用体系建设、业务培训等费用支出，夯实试点基础。通过竞争性磋商方式引入第三方专业机构，协同完成医保基金监管信用体系建设和信用评价工作。

二、试点工作内容和思路

一是坚持目标导向，构建医疗保障信用管理制度体系。我市在试点之初，积极组织专家团队开展理论研究，两次赴外省学习优秀经验，多次深入一线单位了解具体情况要求，形成了办法和细则的征求意见稿。分别在2022年12月、2023年6月和11月全口径、全覆盖分别征求评价单位和各类主体的相关意见，按照征求的意见对办法和细则进行3次较大程度的修订完善。并于2023年12月出台了《拉萨市医疗保障信用管理暂行办法》，并配套出台了定点医疗机构、定点零售药店、医保医护人员、医保药师、参保单位、参保人员、医保经办机构和商保公司8类医保主体的实施细则，构建了“1+8”信用管理制度体系，建立了完整的信用承诺、信用信息归集、信用评价与异议处理、信用信息披露、评价结果应用和信用修复等制度模块。

在制定办法和细则的过程中我市主要体现了以下五个方面的思路：一是体现开放共享。从信用体系建设的普遍性为出发点设计医保信用评价指标，将医保信用管理融入到社会大信用体系中，并纳入全国信用信息共享平台，突出法治思维，体现开放共享；二是体现自我约束。建立全市医保涉及的8类主体的信用承诺制度，倡导树立诚信价值观、宣传诚信医保，各种主体共同推进医保诚信体系建设，实现自我行为约束；三是体现信用监管。医保的各项工作与信用体系建设紧密结合，根据医保的日常审核、稽核和监督检查结果等对各类主体评分、评级；四是体现联合惩戒。建立失信联合惩戒制度，通过多个部委办局联动，共同参与拟定办法和细则，共同参与评价和惩戒，并将欺诈骗保行为纳入我市信用管理体系；五是体现评价信息化。建立我市医保信息平台信用评价模块，设计各类主体信用评价模型，在线生成信用评价分数，映射信用评价等级，生成信用报告，建立电子信用档案，划分黑白灰信用名单，启动信用统计分析，实现全市医保信用评价“线上管理”。

二是注重实操，科学合理制定信用评价指标体系。本着体系完整化、指标本地化、标准明确化、来源可溯化的原则，充分解析各类信用主体的风险特征，分别制定了8个信用主体的指标评价标准。指标体系覆盖医保基金使用的核心环节，完整体现信用主体医保信用状况；在国家医疗保障局框架体系和自治区医疗保障局指标框架基础上，增加了本地化的评价指标项、适度调整了评价指标及权重。

三、试点工作主要特色和亮点

一是市委领导高度重视，既挂帅又出征。试点工作开展以来，共召开以市委常委、副市长为召集人，发改、财政、公安、市场监督、卫生健康、民政、人社、医保8个政府部门为成员单位的医疗保障基金监管工作联席会议2次，市长组织召开市政府常务会议专题研究，统筹协调推进医保基金监管信用体系建设工作。

二是夯实监管基础，打造全覆盖全流程信用监管。医保信用评价全覆盖。建立了涵盖全部8类医保主体的医保基金监管信用体系，实现了信用监管对象全覆盖；医保信用评价全流程。建立了以医保信用体系为基础的覆盖事前、事中、事后基金使用全部环节“全流程”的信用监管体系。

三是精细化评价，保证公平公正。针对定点医疗机构，区分为门诊、实施DIP住院和未实施DIP住院三类，分别建立信用评价指标体系和评分标准；针对定点零售药店，区分为单体药店和连锁药店两类，分别建立信用评价指标体系和评分标准；针对承办医保经办业务的商保公司，区分为代办业务、保险业务和综合业务三类，分别建立信用评价指标体系和评分标准。

四是双向评分机制，褒扬诚信，惩戒失信。立足激励守信、惩戒失信导向，我市医疗保障各信用主体的评分标准均设计了失信扣分和守信加分双向评分机制，改变一般只扣分不加分的单向评分模式，根据指标性质合理设置指标权重和扣分、加分区间标准值；充分运用信用激励和约束手段，加大对诚信主体激励和严重失信主体惩戒力度，让守信者受益、失信者受限。

五是注重信用修复，医保信用管理显温度。我市医疗保障信用体系建设，既体现惩戒有力度，还注重信用修复，信用修复是对失信主体的一种帮助和关怀，让失信主体有机会纠正自己错误的机会，彰显医保信用管理的温度，同时也提高失信主体诚实守信的意识，也向社会传递了诚信建设的重要性和必要性。

六是多系统数据互联互通互用，提升医保监管能力。医保信用评价管理子系统与医保智能监管子系统、医保业务子系统、DIP结算系统等形成互通应用，我市医保医师的智能审核结果和违规处理意见，定点医疗机构医保结算数据（含DIP结算数据）均可通过医疗保障信息平台数据中获取，通过指标关联、实时更新信用信息，实现失信信息的自动归集，减少医保经办人员重复操作，提高经办工作的效率。

四、试点工作进展和初步成效

一是开展信用承诺，推进行业自律。在西藏自治区非公立医疗机构协会的倡议下，全市615家定点医药机构全面开展《医疗保障信用承诺书》的签订，面向社会公开进行承诺。

二是全面开展信用主体模拟评价。截至目前，全市8大信用主体评价工作全面开展。

三是多方共建，媒体宣传，诚信医保的社会氛围初步确立。我市开展医疗保障信用评价试点工作中，通过召开座谈会方式，多次征求各信用主体、信用体系建设领导小组各成员单位和医疗机构行业协会的意见，信用体系建设工作稳步扎实；同时，通过电视、网络、报纸等新闻媒体进行宣传，社会各界对医保信用体系建设有了基本认识，初步营造了诚信医保的社会氛围。

四是制度体系较为完整，覆盖面广，实施主体明确有效。装订形成了《拉萨市医保基金信用评价体系建设资料汇编》和《拉萨市医保基金信用评价指标体系和操作手册》两册文件资料，包含了1个信用管理办法、8个信用主体实施细则，1套信用评价指标体系和操作手册以及制定上述文件的相关依据文件。

下一步，将进一步完善信用评价指标体系，并提升智能化信用数据采集能力，扩展信用评价结果多维应用。