结合近期国家医疗保障局通报的全国各地违法违规使用医保基金典型案例和国家、自治区定点医药机构飞行检查、专项检查、日常监督检查等情况，拉萨市医疗保障局积极拓宽医保基金监管工作思路，全面落实各项监管措施，不断提升医保基金监管水平，加强医疗保障基金使用监督管理，保障基金安全，促进基金有效使用，维护公民医疗保障合法权益。

一、做好医保基金监管工作，守住医保基金安全底线

拉萨市医保局2024年打击欺诈骗取医疗保障基金工作有序开展，协助国家医保局、自治区医保局完成10家定点医药机构飞行检查，完成26家定点医药机构的专项检查，完成14起举报投诉案件受理核查等工作。截至目前，定点医药机构自查自纠主动退回违规使用医保基金132.19万元。追回专项检查违规使用医保基金222.15万元（含2024年追回的2023年专项检查违规使用医保基金203.75万元）；追回8起举报投诉案件违规使用医保基金225.67万元，拒付违规使用医保基金191.42万元，处罚金23万元。

二、集体约谈定点医药机构，汲取典型案例沉痛教训

针对近期全国各地定点医药机构欺诈骗保、违法违规使用医保基金问题较多，呈现出频次高、形式多变、手段隐蔽等情况，10月24日，拉萨市医疗保障局组织全市386家定点医药机构进行集体约谈，要求定点医药机构高度重视，深刻汲取各地案事件教训，切勿存有侥幸心理，以身试法；切勿自欺欺人，做违法违规典型；切勿触及法律后，托关系找熟人，力求私下处理；学深学透习近平总书记关于医疗保障工作的重要论述摘编、《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规，将医保相关法律规定牢记于心，提升依法经营、服务意识，在法规范围内保障参保人员的权益；完善内部管理制度，加强医保精细化管理，做到合法经营，合规使用医保基金，为参保人员提供合理的医疗服务、药品服务；加大与各级医保部门的沟通联系，及时解决工作上遇到的问题，切勿出现明知不可为而为之的情况，与医保部门通力协作最大程度发挥医保基金保基本的重要作用。

三、加强基金监管法治宣传，提升全体人员医保法治意识

针对典型案例反映出来的，多数定点医药机构对医保基金监管方面的法律规章掌握得不清楚，不到位，日常经营、常态化管理缺乏必要的法律约束，导致虚构医药服务，串换药品、耗材、物品，诱导住院，低指标入院，为非定点医药机构提供刷卡记账服务等骗取医疗保障基金问题，要求全市定点医药机构全面了解掌握本企业经营所涉及的法律法规规章制度，将企业的经营行为置于合法、合规、合理的范围内加以管理；加大医保基金监管方面的法律规章制度的学习培训力度，切实掌握条款内容，对照条款合规经营，合规提供医保服务；要求县（区）医保部门主动学习监督管理条例、医药机构管理办法、行政处罚裁量权办法、举报奖励暂行办法、社保法等，做到了然于心，用法规范监督管理，用法推动各项工作。参加此次集体约谈暨法治宣传会议的人数达390余人。

四、做好自查自纠，纠正违规使用医保基金行为

针对全国通报的违法违规使用医保基金问题，要求全市定点医药机构对照问题，举一反三，开展自查自纠，做到对本机构的各类信息底数清、情况明，对有走捷径、靠违规手段提升业绩想法的人员进行批评教育，对违规使用医疗保障基金倾向性问题提早发现，及时进行纠正；要求定点医疗机构自查是否存在虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金的行为；要求定点零售药店自查是否存在盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品情况；要求全市定点医药机构对自查出的各项问题，形成问题台账，明确整改时限和责任人，确保问题整改到位，问题解决在萌芽状态，确保及时主动退回违法违规使用的医保基金，全力营造自律自警的医保基金使用氛围，共同维护基金安全。

下一步，市医保局将督促各级医保部门、定点医药机构立足各自工作职责，依法依规提供医保服务，端正经营理念、经营方向，规范医疗服务行为，严格绩效管理、财务管理、医保经办管理等内部管理机制，避免因医保政策执行不力或违规操作造成医保基金损失。将进一步强化打击欺诈骗保相关措施，实现定点医药机构监督检查全覆盖，对发现问题进行处理处罚。将结合国家飞行检查、违规违法使用医保基金专项检查、日常监管等情况，紧盯问题整改，做好跟踪问效，对典型案例进行曝光，全面营造拉萨市医保基金监管工作良好氛围。