DIP（按病种分值付费）支付方式改革作为深化医保支付方式改革的关键举措，对优化医疗资源配置、提升医保基金使用效率、规范医疗机构诊疗行为意义重大。2024 年，我市扎实推进 DIP 支付方式改革试点清算工作，成效明显，参保人员平均住院医疗费用同上年同期基本持平，住院个人负担、平均住院天数持续下降。现将有关情况报告如下：

一、工作开展情况及成效

（一）清算范围明确，全面覆盖试点机构

2024 年 DIP 清算业务贯穿全年，涉及 22 家试点定点医疗机构，清算住院人次达 23775 人次，医疗总费用高达 2.65 亿元，DIP 统筹基金支出2.03 亿元，其中居民 DIP 统筹基金支出 1.62 亿元，职工 DIP 统筹基金支出 0.41 亿元。通过全面清算，精准掌握了试点医疗机构在 DIP 支付方式下的实际运营情况，为进一步优化改革政策提供了详实的数据支撑。

（二）月度预结算有序，保障机构资金流转

2024 年已向 22 家试点定点医疗机构拨付住院 DIP 住院统筹金1.60 亿元，其中城乡居民基本医疗保险统筹基金支付 1.28 亿元，城镇职工基本医疗保险统筹基金支付0.32 亿元。合理的月度预结算机制，有效缓解了医疗机构的资金压力，保障了医疗服务的正常开展，促进了医、保、患三方的和谐稳定。

（三）清算原则清晰，确保改革规范推进

严格逾期结算规定。 2024 年是我市 DIP 支付方式改革试点的第三年，医疗机构已熟悉 DIP 结算清单填写及上传要求，本年度对结算清单上传逾期的病例按政策规定打八折结算，强化了医疗机构对结算清单及时上传的重视程度，提高了数据质量和工作效率。

积极开展特病单议。按照国家相关文件要求，积极开展 2024 年 DIP 清算数据的特病单议工作。线上审核通过医疗机构申请的 436 个藏医病例，按政策规定由项目结算；针对 68 例费用异常病例，从定点医疗机构线上申请的其他特病单议病例中，按照 DIP 统筹基金亏损严重程度选取 55 个病例，组织 24 名医疗专家对 123 个病例开展评审工作，最终 105 个病例通过审核，18 个病例未通过。通过特病单议机制，妥善解决了特殊病例的结算问题，体现了 DIP 支付方式改革的灵活性和公平性。

综合运用考核结果。将 DIP 年度考核及特病单议结果充分运用至年度清算结果结算中，强化了对医疗机构的激励与约束，引导医疗机构主动加强内部管理，规范诊疗行为，提高医疗服务质量。

妥善处理基金支出。目前我市尚未开展 DIP 付费医保基金的总额精算工作，未建立风险调剂金，对于应由风险调剂金中支出的多支出部分金额，由统筹基金支出，确保了清算工作的顺利进行，维护了医保基金的安全稳定运行。

（四）清算结果明晰，改革成效初步显现

清算金额确定。严格按经办规程清算并认真审核，委托专家团队再次审核确认后，城乡居民基本医疗保险清算金额为1.63 亿元，城镇职工基本医疗保险清算金额为4128.37 万元。

考核结果应用。22 家定点医疗机构中，10 家考核分值高于 90 分，12 家考核分值低于 90 分，扣除质量保证金104.85 万元，其中城乡居民基本医疗保险居民质量保证金81.47 万元，城镇职工基本医疗保险金 23.38 万元。3 家医疗机构考核分值为 0 分（拉萨阳光医院和拉萨阳光妇产医院在“百日行动”专项检查中涉及欺诈骗保行为，卓玛医院为地址变迁中止协议）。通过严格的考核机制，对违规医疗机构进行了严肃处理，对表现优秀的医疗机构给予了激励，进一步规范了医疗机构的诊疗行为。

基金分担合理。清算后按照结余留用、超支合理分担要求，基本医疗保险统筹基金需多支出75.23 万元，城镇职工基本医疗保险统筹基金多支出 14.56 万元，城乡居民基本医疗保险统筹基金多支出60.67 万元。其中，阳光医院 2.54万元医保基金暂不予拨付，阳光妇产医院 1.23万元医保基金需要追回，西藏卓玛医院 9.08万元医保基金正常拨付。合理的基金分担机制，既体现了医保基金的风险共担原则，又对医疗机构的合理控费起到了引导作用。

改革成效明显。经核算，我市 22 家参加 DIP 试点改革的定点医疗机构中，15 家较按项目付费时实现盈利，其中 8 家公立医疗机构全部实现盈利，7 家民营医疗机构实现盈利，另有 7 家民营医疗机构与按项目付费时相比医保基金收入下降。同时，参保人员平均住院医疗费用同上年同期基本持平，住院个人负担平均下降了 91.9 元（降幅 4.65%），平均住院天数下降了 0.4 天（降幅 4.38%），医疗机构精细化管理得到有效提升，诊疗行为得到持续规范。DIP 支付方式改革在控制医疗费用不合理增长、减轻患者负担、提高医疗机构管理水平等方面取得初步成效。

二、存在的问题

（一）基金管理机制有待完善

目前我市尚未开展 DIP 付费医保基金的总额精算工作，未建立风险调剂金，在应对医保基金支出风险方面存在一定不足。一旦出现大规模的基金超支情况，可能会对医保基金的安全稳定运行造成影响。

（二）部分医疗机构适应能力不足

虽然经过三年的试点改革，但仍有部分医疗机构对 DIP 支付方式改革的适应能力有待提高。在结算清单填写、成本控制、诊疗行为规范等方面存在一些问题，影响了改革效果的充分发挥。

三、下一步工作计划

（一）完善基金管理机制

探索开展 DIP 付费医保基金的总额精算工作，建立科学合理的风险调剂金制度。通过总额精算，合理确定医保基金的支出预算，为改革提供有力的资金保障；通过建立风险调剂金，有效应对基金支出风险，确保医保基金的安全稳定运行。

（二）加强医疗机构培训与指导

加大对医疗机构的培训力度，定期组织开展 DIP 支付方式改革政策解读、结算清单填写规范、成本控制方法等方面的培训活动，提高医疗机构对改革的认识和适应能力。同时，加强对医疗机构的日常指导，建立定期沟通机制，及时解决医疗机构在改革过程中遇到的问题。

（三）持续深化改革，扩大改革成果

在总结 2024 年 DIP 支付方式改革试点经验的基础上，持续深化改革，不断优化改革政策。逐步扩大改革试点范围，将更多符合条件的医疗机构纳入 DIP 支付方式改革体系，让更多患者受益。同时，加强与其他地区的交流与合作，学习借鉴先进经验，推动我市 DIP 支付方式改革工作再上新台阶。