为进一步推进医疗保障基金监督体制改革，积极探索引入社会力量参与医保监管，切实维护医疗保障基金安全，加大对欺诈骗保行为的打击力度，鼓励社会各界参与医疗保障基金监管工作，决定在市区范围内聘请医疗保障社会监督员，进一步调整优化社会监督员队伍。现将有关事项公告如下：

一、报名条件

（一）拥护中国共产党领导、遵纪守法、具有良好的思想政治素质、有较强的社会责任感、热爱和关心医疗保障事业；

（二）有一定的社会影响力，热心公益事业，熟悉医疗保障相关政策，或具有社会保险、会计审计、医疗医药、法律专业等方面的工作经历；

（三）常年在西藏工作或居住，年龄在65周岁以下，身体健康，有一定的时间和精力从事医疗保障社会监督工作；

（四）作风严谨，坚持原则，能遵守医保部门工作纪律、严守秘密。

二、工作职责

（一）对辖区内定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员、医保经办机构及其工作人员、参保人员以及其他人员在医疗保障领域内的欺诈骗保行为进行日常监督；

（二）向同级或上级医疗保障部门及时举报提供违法违规违约线索，协助查处医疗保障领域违法违规案件；

（三）协助医疗保障部门做好医疗保障政策宣传、参与开展打击欺诈骗保维护基金安全宣传活动；

（四）进一步完善医疗保障基金监管工作提出意见建议。

三、监督的主要内容

社会监督员对欺诈骗取医疗保障基金的行为进行监督，主要包括：

(一）涉及定点医药机构及其工作人员的欺诈骗保行为

1.分解住院、挂床住院；

2.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

3.重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5.为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金，实物或者获得其他非法利益提供便利；

6.将不属于医疗保障基金支付范围的医疗费用纳入医疗保障基金结算；

7.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药、提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

8.伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

9.虚构医药服务项目；

10.造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

（二）涉及医疗保障经办机构工作人员的欺诈骗保行为

1.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

2.未履行服务协议管理，费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

3.未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

（三）涉及参保人员的欺诈骗保行为

1.将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；

2.重复享受医疗保障待遇；

3.利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。

四、工作要求

（一）加强组织引导。高度重视医疗保障社会监督员工作，切实加强监督员管理，强化业务培训，创新监督方式，充分发挥监督员的作用，有效开展基金监管工作。

（二）工作报告制度。不定期召开医保社会监督员座谈会，听取相关工作开展情况、交流工作经验，研究解决监管中遇到的困难和问题。对发现的违法违规问题及时作出处理，重大案件应及时移交上级部门处理。

（三）严守监管纪律。医疗保障社会监督员应依法依规行使监督权力，在开展社会监督员活动时，应主动出示医疗保障部门颁发的社会监督员工作证；严守工作纪律，不得向监管对象收取或者变相收取任何报酬，严禁借监管之名“吃拿卡要”或谋取私利；要严守保密纪律，不得向外界透露监督检查情况和监管对象的商业秘密及个人隐私。

（四）落实举报奖励政策。医疗保障社会监督员在履行监督过程中，积极向医保部门举报定点医药机构违法违规问题线索的，一经查实，按《西藏自治区欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》（藏医保〔2019〕136号）有关规定予以奖励。

五、聘任程序

本次拟向社会公开聘任社会监督员20名，聘期为2 年。拉萨市医疗保障局将根据报名人员的学历、专业、工作经历、年龄结构和健康状况等择优聘请，届时集中开展培训，颁发聘书。

六、有关事项

(一）有意者请下载《拉萨市医疗保障社会监督员报名表》，填写相关信息后发送至lssybjjjjdk＠163.com，或将填好的纸质版交至拉萨市医疗保障局基金监督科（拉萨市城关区纳如路三级政务大厅6楼基金监督科6361办公室）。

（二）报名时间：2023年 10月27日至2023年11月10日。

（三）报名地址：拉萨市三级政务服务大厅6楼拉萨市医疗保障局基金监督科（6361办公室）。

（四）联系人及联系电话：央拉 0891-6569960（兼传真）。

附件：拉萨市医疗保障社会监督员报名表

拉萨市医疗保障局

2023年10月27日